□本报记者 吕媛      “推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，改革得好不好，直接关乎医改成效。近日记者从全市医改领导小组（扩大）会议上获悉，今年我市要在深化医改中补齐短板，进一步巩固医改成果，深入推进公立医院综合改革。

然而，在现实层面，医院有没有做好相关准备工作，实施改革的关键点究竟在哪里？记者日前专访了有关部门负责人。

实施分级诊疗后，优质资源下沉到县级医院，患者在“家门口”就医将更加方便。 本报记者 张文庭 摄

关键点一 破除以药养医 补贴这块要跟上

“目前，国家对县级医院的投入资金比较大，县级医院的改革成效已经开始显现。像离咱们比较近的长治市沁源县、吕梁市孝义的县级医院，基本药物零差率政策实施后，这些医院每年都会得到政府300—500万元的补助资金，这部分10%的差价原来是由老百姓买单的，现在由政府买单了，这样一来老百姓确确实实降低了买药费用。”谈及县级医院的改革成果，市人民医院副院长赵红亮告诉记者，医改的目标就是用新机制取代旧机制。改革之前，药品加成收入是医院业务净收入的重要部分，是医院工作人员工资、奖金和维持医院正常运行费用的重要来源。而改革后，医院收入来源的三大渠道：药品提成、政府补助、医疗服务费改变为政府补助、医疗服务费两条渠道。

“就市医院来说，目前医院的药品销售每年近1亿元，如果开始实施基本药物零差率的话，每年将少收入1000万元左右，而医院员工每年的工资薪水需要支出1.2亿元，医院的销售收入高，但实际支出也很高。”赵红亮认为，如果补贴这块不到位，医院正常运营就比较困难。

据记者了解，根据国家卫计委的规划，今后医院取消药品加成减少的收入，其中80%左右将通过合理调整医疗技术服务价格弥补，10%由政府进行财政补贴，另10%通过医院优化管理自行消化。因此，公立医院改革的最大“手术”还是破除以药补医机制，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，与医保支付相衔接。

关键点二 实现分级诊疗 让优质资源下沉

“我们晋城有230多万人口，目前六县（市、区）的三级甲等、二级甲等医院以及县级、乡镇医院的布局，基本能够满足现在的人口规模。乡镇医院以后的主要工作就是做居民健康档案，以预防治疗为主，比如测量血压、测量血糖等。县级医院面临的最大问题是‘能力不足’，如果想真正实现‘小病不出乡、常见病多发病不出县，疑难杂症到大医院’的分级诊疗状态，大医院必须进行配套改革，或者派人下去做技术辅导或者县里医生上来进修，不断提升县级医院的诊疗能力，让优质医疗资源逐渐下沉，才能发挥‘疏导患者合理就诊’的实际效果。”赵红亮向记者分析说。

分级诊疗是一个必选项，不可能跳跃这个阶段。“我们要反思，究竟怎么才能提高资源配置和使用效率？”赵红亮表示，分级诊疗不是一种固定的形式，实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下，患者应该能够方便就医，基层医院必须有能力提供有质量的初级医疗服务。比如，有些身患多年糖尿病的患者需要每周三次做“血液透析”，现在有些县级医院没有透析机，患者只能每周3次赶到市里的大医院做透析。实施分级诊疗后，将人力、财力、物力等优质资源下沉到县级医院，建立血液透析室，患者就可以实现在“家门口”做透析。

市卫计委主任武四海在卫计委工作会议上也表示，实现分级诊疗的难点是要确立县级医院和三甲大医院相同的疾病诊断标准，但是用什么方法建立统一标准的规范诊疗，具体路径仍然模糊。是通过设备的完善还是诊断“程序”的完善，亦或是通过远程医疗形式与大医院专家直接对接？“如果不把优秀的专家资源和医疗设备从过于集中的配置方式中解放出来，实现更大范围、更均衡的合理分配，建立与大医院统一标准的诊疗规范同样可能就是一句空话。”赵红亮说。

因此，大医院有义务积极主动地对医疗资源匮乏地区承担起均衡医疗资源的责任。其中硬件投资主要由政府来承担，而软件的医疗人才的培养与建设则需要通过“解放医生”来实现。

关键点三 提高服务质量 完善体制机制

除了投入不足、资源配置失衡之外，体制机制不健全、不合理是造成“看病难，看病贵”的又一主要原因。赵红亮认为，新医改着重强调政事分开、管办分开、医药分开的指导思想，明确强调公立医院公益性，因此改革公立医院的管理体制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度就变得尤为重要。

市医院某科室一位医师告诉记者，“建立符合医疗行业特点的薪酬制度意味着医务人员将能够获取合理合法的收入，从根本上向‘红包’和‘回扣’说不”。市医院宣传科赵波认为，深化编制和人事制度改革会倒逼医院改进管理和服务，同时也会激励医务人员提升服务水平和态度，从而让患者享有更好的就医感受。

“福建省三明市的医改值得借鉴，他们把医生的‘大锅饭’改成了‘年薪制’。”赵红亮介绍说，“年薪制”根据考察对象不同，分为院长年薪制与医生年薪制。院长的年薪由财政部门发放，考核项目包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标；医生年薪制则包含基本年薪、绩效年薪两大部分，基本年薪按月发放，绩效年薪则与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，通过医院和科室两级考核确定实际薪酬。改为‘年薪制’一方面大大提高了医生工作的积极性，服务质量进一步提升；另一方面薪酬资金完全来源于医院的医务性收入，包括诊疗、手术、护理费用等，从灰色回扣变成阳光年薪，医生开大处方的事情基本上也就被遏制了。

“深化公立医院改革是个系统工程，不是一个部门、一家医院能解决的问题。能否在人民群众不断增长的医疗卫生需要与经济社会可持续发展之间找到平衡，既需要我们积极借鉴先进地区的医改经验，同时相关部门也要以‘壮士断腕’的决心，斩断利益链条，切实解决群众看病难、看病贵的问题。”赵红亮对深化公立医院改革充满了信心。